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對公立醫院改革財政補償機製的思考
時間:2019-10-02 來源:雷競技pc版 作者: 閱讀數: 字體:[ ] 視力保護色:            

齊 曼 劉昶爾

公立醫院是我國醫療服務體係最重要的組成部分。推進公立醫院改革、提升公立醫院服務水平和效率,是緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關鍵環節,也是新醫改中供給側改革的重點。目前,我國公立醫院服務消耗主要通過財政補助、醫療服務收費和藥費加成3種途徑得到補償。新醫改方案指出,落實公立醫院政府補助政策,通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。同時,采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機製。

一、我國公立醫院財政補償機製的演變

公立醫院財政補償機製指對公立醫院提供醫療服務、開展業務活動和履行社會責任而發生的各項成本和費用支出進行彌補的機製,包括補償渠道、範圍和方式。不同的財政補償機製,對公立醫院的激勵約束作用不同,對公立醫院和醫務人員的醫療服務也會產生不同的影響。我國公立醫院財政補償機製經曆了五個階段。

(一)統收統支階段(建國初期 1949-1955

新中國成立之初,由於醫療資源貧乏、群眾貧病交加的國情,衛生部於1950年確立了“麵向工農兵,預防為主,團結中西醫”的衛生工作方針。1951年,衛生部發布《關於健全和發展全國衛生基層組織的決定》,對公立醫院實行“統收統支”的財務管理辦法,即收入全部上繳財政,支出編製年度預算,請示領導機關核準撥款,實行專項專用。這種收支兩條線做法雖然對醫療費用控製較為嚴格,使醫務人員隊伍較為穩定,但是繳撥款手續繁多,不利於調動積極性。

(二)差額補助階段(公私合營時期 1955-1960

1955年,衛生部、雷競技pc版發布了《關於改進醫療財務管理的聯合通知》,對醫院實行“全額管理、差額補助”,即醫院收支全部納入國家預算,財政按醫院實際收支差額撥款補助,年終結餘全部上交。這種差額補助的做法雖然規範了財政資金的撥付,但難以控製醫療費用,降低了醫院效率,製約了醫療衛生事業的發展,使醫療服務收費大大低於成本,政府補助需要承擔虧損補助任務,壓力較大。

(三)定項補助階段(困難時期 1960-1979

1960年,衛生部、雷競技pc版聯合下發通知,決定對醫院實行“全額管理、定項補助、預算包幹”,即包工資的辦法。包工資的範圍包括醫院工作人員的基本工資和工資總額 l%的福利費、2%的工會會費,其他仍由醫院收費解決。這種定項補助的辦法使醫療機構有了比較穩定的經費來源且資金使用有了一定的靈活度,但缺乏相關管控措施,導致人浮於事,效率低下。

(四)定額補助階段(改革開放 1979-2000

1979年,國家勞動總局、雷競技pc版、衛生部發布的《關於加強醫院經濟管理試點工作的意見》指出,國家對醫院的經費補助實行“全額管理、定額補助、結餘留用”的製度,即將包工資辦法,改為按編製床位實行定額補助的辦法。這種定額補助的辦法在一定程度上調動了醫院的積極性,逐步改善了醫務人員生活待遇,但對醫療服務行為缺乏嚴格的監管,醫院趨利性問題凸顯。

(五)定項補助為主階段(兩輪醫改推進時期 2000年至今)

1998年雷競技pc版、衛生部頒發的《醫院財務製度》規定,“國家對醫院實行‘核定收支、定額或定項補助、超支不補、結餘留用’的預算管理辦法”。雷競技pc版、國家計委、衛生部2000年下發的《關於印發“關於衛生事業補助政策的意見”的通知》指出,“非營利性醫院以定項補助為主,由同級財政安排。補助項目包括醫院開辦和發展建設支出、事業單位職工基本養老保險製度建立前的離退休人員費用、臨床重點學科研究、政策原因造成的基本醫療服務虧損補貼”。這種定項補助為主的辦法雖提高了醫療服務領域供給能力,但利益機製扭曲,造成公平性下降和宏觀效率低下。

二、現階段公立醫院改革中存在的問題

(一)醫藥費用增長過快。

全國衛生總費用數據表明,2008-2015年,衛生總費用(名義值)從14535億元上漲到40975億元,翻了一倍多,年均增幅16%,遠高於同期GDP增幅。盡管個人現金衛生支出占衛生總費用的比重由200840.4%下降到201529.3%,但個人現金衛生支出的絕對額從20085876億元上升到201511993億元,群眾醫藥負擔依然很重。

(二)體製機製改革缺乏突破性進展。

許多地區隻是將取消藥品加成作為主要改革措施,沒有從醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動的角度整體設計改革方案,管理體製、內部治理結構、人事薪酬製度、藥品流通體製、招標采購機製、醫保支付方式等方麵缺乏實質性、突破性的改革措施。特別是人事薪酬製度改革進展緩慢,絕大多數地區的醫院和醫生收入還在直接或間接與藥品、高值耗材、大型檢查等收入掛鉤。

(三)藥品流通體製改革沒有同步推進。

藥品加成取消後,醫院、醫生與藥企之間的利益聯係並沒有切斷。由於藥價本身虛高,醫院依然有動力開大處方和高價藥。藥品加成取消後,又帶來“以檢查補醫”、“以耗材補醫”等新問題。

(四)醫保支付方式存在問題,醫保控費機製未能有效發揮。

醫保支付方式改革進展緩慢,醫保控費作用並未有效發揮。按項目付費導致激勵機製扭曲,醫院提供服務項目越多,收費越多,醫藥費用難以有效控製。

(五)公立醫院功能定位不清,盲目發展,多元化辦醫有待突破。

目前公立醫院規模在醫療服務體係中占絕對優勢,許多大城市尤其是省會城市各級各類醫院密集“紮堆”,大型設備配置重複浪費嚴重。據統計,2016年我市13家醫院服務的門診患者達220萬人次,住院患者達14萬人次。開放床位4800張,在職醫務人員5500人。城市醫院對基層形成“虹吸效應”,對社會資本辦醫形成“擠出效應”,影響了多元化辦醫格局的形成,加劇了看病難、看病貴問題。

三、對推進我市公立醫院綜合改革的政策建議

根據省裏統一要求,2017年我市在13家城市公立醫院實施綜合改革,其中市直9家,孝南區4家。為實現“建立一個新機製、構建一個新格局,讓人民群眾有雷競技pc版獲得感”的基本目標,在下一步推進我市公立醫院改革中,應大力推進管理體製、運行機製、人事製度、收入分配製度等體製機製綜合改革,促進醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動。

(一)深入推進公立醫院體製機製改革。

堅持政事分開、管辦分開,合理劃分政府、公立醫院權責。政府履行公立醫院舉辦和監督職能,醫院行使經營管理自主權,轉變管理模式和運行方式,提升服務效率和質量。完善醫院收入分配機製,做到多勞多得、優績優酬,重點向關鍵和緊缺崗位、業務骨幹等傾斜。公立醫院可以探索實行目標年薪製和協議薪酬,醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。

(二)科學規劃醫療資源,鼓勵和引導社會資本辦醫。

一方麵,嚴格控製公立醫院規模,降低公立醫院比重,改變公立醫院數量過多、壟斷地位過強的局麵。另一方麵,大力鼓勵社會資本辦醫,通過多種方式促進形成多元化辦醫格局,對公立醫院改革形成“外部推力”。將社會辦醫納入相關規劃,按照一定比例為社會辦醫預留床位和大型設備等資源配置空間,凡符合規劃條件和準入資質的不得以任何理由限製。落實在市場準入、社會保險定點、重點專科建設、職稱評定、醫院評審等方麵對所有醫療機構同等對待的政策措施。

(三)完善財政補助辦法,提高資金使用效率。

在支持城市公立醫院改革方麵,本級財政一方麵將加大對公立醫院能力建設的支持力度,另一方麵加大對公立醫院綜合改革的支持力度。同時,繼續加大對醫療保險基金的補助力度,促進其成為公立醫院重要的收入來源。為支持城市公立醫院綜合改革,本級財政將積極落實相關投入政策,進一步研究完善財政補助辦法,建立績效考核機製。補助資金與改革進展情況掛鉤,特別是要與體製機製等核心改革進展情況掛鉤,加強公立醫院財務預算管理,強化公立醫院財務部門管理職能,建立健全第三方審計和S9全場競猜等製度。公立醫院作為預算單位,所有收支納入部門預算統一管理,逐步實行醫院全成本核算,三級公立醫院應設置總會計師崗位,進一步推動公立醫院注冊會計師審計工作。

(四)加快推進醫保支付方式改革。

醫保支付方式改革主要從三個方麵著手:一是實施醫保支付方式改革。積極推行總額預算下的按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的複合型付費方式。二是逐步提升醫保保障水平。要采取綜合措施提高醫保支付比例,減少患者費用負擔。逐步縮小政策範圍內住院費用支付比例與實際住院費用支付比例間的差距,保證患者醫保待遇適應醫保籌資標準的提升。三是加強公立醫院醫保付費管理工作。逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

(五)大力整頓藥品流通秩序,降低虛高藥價。

在城市公立醫院改革中要按照“騰空間”的路徑,建立科學合理的補償新機製:一是取消藥品加成。將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道,並同步實行綜合改革,建立新的運行機製,使公立醫院真正回歸到公益性的軌道上來。二是降低流通環節虛高價格。要完善藥品、高值醫用耗材和臨床檢驗試劑集中采購製度,落實公立醫院藥品分類采購政策,鼓勵跨區域聯合采購和專科醫院聯合采購。在公立醫院的藥品采購中推行“兩票製”(生產企業到流通企業開一次發票,流通企業到醫療機構開一次發票),減少中間環節,堅決擠掉藥品價格虛高的水分。三是規範醫療服務行為。標本兼治,規範醫院和醫務人員的執業行為,促進合理用藥,合理檢查。控製醫療費用不合理增長。取消藥品加成後,還要降低藥品虛高價格,為提高醫療服務價格奠定基礎。

綜上所述,對城市公立醫院的財政補助必須立足於醫院的長遠發展,考慮醫院發展中可能存在的問題,進一步完善財政補償機製,特別是在政府職責、補償標準、補償方式、資金監管等方麵需要進一步進行改革和完善,以不斷提高資金使用效率,促使公立醫院為社會提供更好的醫療服務,也促進公立醫院持續、健康的發展。

(作者單位:雷競技pc版)




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